【介護・福祉タクシー/ストレッチャー使用車依頼フォーム】

ゆうゆうサポート(株) 行き

送信後は当社からの確認電話をお待ち願います。
なお、メールは一日数度の確認となりますのでご承知願います。

平成

年

月 日

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1.ご依頼元について
病院・施設名または利用者様氏名
依頼者様氏名
依頼者様連絡先 電話 例:000-000-0000
FAX 同上

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1.ご依頼元について
ご利用日等 ご利用日 平成 年 月 日
ご用途 転送 お出迎え 外出 外泊
ご利用時間 午前 午後 時分頃
　　
車椅子等の希望 自己所有車椅子 有り無し
車椅子レンタル 要不要
リクライニング 自走用 介助用
ｽﾄﾚｯﾁｬｰﾚﾝﾀﾙ 要不要
　　
お迎え先 住所 　
℡ --例:000-000-0000
行き先 住所 　
℡ --例:000-000-0000
　　
帰りのお迎え 要　　不要
ご利用者様 　様 　　歳　　男　女
付き添い同乗者 なしあり　⇒　『あり』の場合　人　（最大4名様まで可能）
福祉ﾀｸｼｰﾁｹｯﾄ 有り無し
障がい者手帳 有り無し



1.ご依頼元について
ご利用者様の状態は？ 安定不安定
ドライバー単独移乗可能ですか 可要補助者 ⇒依頼元が協力します
⇒1名派遣願います
その他何かありましたらご入力ください